三尖弁閉鎖不全症（tricuspid regurgitation；TR） ■概念 ・三尖弁閉鎖不全症は三尖弁の閉鎖が障害され、収縮期に右室から右房へ血液が逆流する。 ■病因 a. 器質的（一次性）：リウマチ性、感染性心内膜炎、エブスタイン（Ebstein）奇形、カルチノイド症候群、三尖弁逸脱、外傷などが原因 ・リウマチ性は減少し、感染性心内膜炎によるものが増加傾向にある。感染性心内膜炎の原因：麻薬中毒者、心室中隔欠損症、特発性 b. 機能的（二次性）：三尖弁自体に異常はなく、右室の圧負荷や右室の容量負荷により右室拡大が生じ、これとともに三尖弁輪が拡大し逆流をきたすもの。 ・原因：僧帽弁狭窄症や拡張型心筋症などで二次性肺高血圧をきたした場合や原発性肺高血圧症、肺性心、肺血栓塞栓症、肺動脈弁狭窄などで二次性肺高血圧をきたした場合。 ・右室の容量負荷：先天性心疾患（心房中隔欠損症、肺静脈還流異常など）があり、右室心筋病変（右室梗塞、不整脈源性右室心筋症：ARVCなど）も機能的な原因となる。 ・右室内に挿入されたペースメーカーリードも三尖弁逆流の原因となるが、臨床的に問題となることは少ない。 ■病態生理 ・収縮期に右室から右房へ血流が逆流し、拡張期には再びこの血液が右室へ流入するため、右房、右室には容量負荷がかかる。これにより、右房、右室は拡大する。 ・軽度の逆流であれば容量負荷は少なく臨床的には問題はない。 ・中等度以上では、右房圧と中心静脈圧は上昇し、肝うっ血、腹水、下腿浮腫などの右心不全症状を生じる。 ・機能性の三尖弁逆流では、右室の容量負荷により右室や三尖弁輪は拡大し、さらに逆流を増悪させることとなる。 TR病態生理 ■症状 ・軽度の逆流では無症状 ・中等度以上では右房圧や静脈圧の上昇により、頸静脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫を生じ、黄疸を認める場合もある。 ・高度の逆流では収縮期に頸部や肝臓に拍動を触知する。心拍出量低下による易疲労感、倦怠感、呼吸困難を認める。 右心不全 ■検査と診断 a. 聴診所見 ・胸骨左縁下部に全収縮期雑音を聴取し、この雑音は吸気時に増強するのが特徴的である（Rivero-Carvallo徴候）。これは、吸気時胸腔内の陰圧のため静脈還流が増加し、逆流量もふえることにより生じる。 b. 胸部X線 ・右房の拡大を反映して右第2弓の突出を認める。肺動脈の拡張や胸水を認めることもある。 c. 心電図 ・右軸偏位、右脚ブロックなどの右室負荷所見を認める。進行し右房が拡大すると心房細動に移行しやすい。 d. 心エコー図検査 ・断層法：右房、右室、下大静脈や肝静脈の拡大、三尖弁輪の拡大、機能的では、三尖弁に形態的異常所見は認めない。 ・Mモード法：容量負荷による心室中隔の奇異性運動を認める。 ・カラードプラ法：収縮期右房内の三尖弁逆流シグナルの存在により診断する。判定量的に重症度（軽度、中等度、高度）が評価される。 ・連続波ドプラ法：逆流シグナルの最大流速（Vm/s）を計測し、簡易ベルヌーイ式より、右室•右房圧較差を求め、これに右房圧（通常、10mmHgと仮定）を加えることで右室圧が推定できる。 右室収縮期圧＝4xV2+10mmHg e. 心臓カテーテル検査 ・右房圧は上昇し、収縮期波（v波）の増高を認める。高度の逆流では、右房圧曲線は右室の圧曲線に類似した波形を呈する。 ■治療 ・軽度の逆流では特に治療の必要はない。機能的三尖弁逆流の場合、原因となっている基礎疾患の治療によって肺高血圧が改善されると三尖弁逆流や右心不全症状もしばしば軽快する。弁輪拡大を有する高度の機能性逆流では三尖弁輪縫縮術の適応となる。弁の変形や破壊がある場合には弁置換術が必要となるが、血栓予防のため生体弁が使用されることが多い。 ■患者指導 ・本症の大部分は機能的な閉鎖不全症であり、基礎心疾患の増悪が原因となる場合が多い。したがって、基礎心疾患の管理が重要であり、内服薬、特に利尿薬などの飲み忘れにより右心不全症状が生じている場合には内服指導を行う。